بسم الله الرحمن الرحيم

   المملكة العربية السعودية

 الجــهة :  وزارة التربية والتعليم                                           التاريخ :    /      /       14هـ

1-  معلومات عن المرشح للإيفاد

  1/1 – اسم المرشح رباعياً :

 1/2 –  تاريخ الميلاد: 1/7/1399هـ                مكان الميلاد :

 1/3- الحالة الاجتماعية  :              أعزب               متزوج

 1/4/1 – رقم البطاقة :                       التاريخ:                              المصدر :

1/4/2 – رقم الهاتف :

1/5 – الجنسية :                 سعودي

                                       سعودي بالتجنس   تاريخ الحصول على الجنسية     /     /    14 هـ .       

1/6 تاريخ بداية الخدمة الحكومية :  .       

1/7 – بيان بخدمات المرشح الحكومية ( آخر ثلاث وظائف شغلها ) .

1/8- تقديره في تقرير الأداء الوظيفي عن السنتين الأخيرتين : -

        (          )    العام     1424هـ  (       ) لعام   1425هـ.

1/9 – المؤهلات العلمية التي حصل عليها بعد الثانوية العامة : -

1/10 اللغات الأجنبية التي يجيدها :

                          الإنجليزية                            جيد                                      ضعيف

1/11- البرامج التدريبية التأهيلية أو أثناء العمل التي التحق بها المرشح في الداخل أو الخارج منذ
 تاريخ تعيينه :

2- معلومات عن الإيفاد

2/1- الدرجة العلمية المطلوب الحصول عليها :

                                      مدة الدراسة :

2/2- التخصص :

2/3- الجهة التعليمية المراد الإيفاد لها:                                                     مكانـــها :

2/4 – نوع القبول :                  نهائي                مشروط                       ما هي الشروط ؟

( 1) - مسمى الوظيفة : يقصد به الوظيفة التي كان يشغلها عند التحاقه بالبرنامج .

  (2) – التقديــــر : يقصد به التقدير الذي حصل عليه ، ويدخل في ذلك نجاحه أو فشله  .

2/5 – الهدف من الإيفاد للحصول على هذه الدرجة العلمية في هذا التخصص مع إعطاء وصف موجز لمهام العمل الذي يجري الإعداد للقيام به إذ ا كان يختلف عن مجال العمل الذي يؤديه حالياً :

 ـــــــ

استمارة ترشيح للإيفاد للدراسة بالداخل

رقم السجل المدني :

رقم هاتف المنزل :                             العمل :                                 الجوال :

الاسم : ......................  التوقيع :........................

                                                                                                            الرئيس المباشر

                                       الاسم :.........................

                                      التوقيع :.........................

                                      التاريخ :.........................

الختم

 إقرار

أتعهد أنا / ...........................الذي أعمل حالياً بوظيفة / ...............
بمدرسة / ..............................أنه في حالة ترشيحي للإيفاد للدراسة بالالتزام والتقيد بما يلي :

1-  أن أكون حسن السيرة مواظباً على الدراسة وأن أنهيها بنجاح خلال المدة الممنوحة لي وفق قرار الموافقة على الإيفاد وأن لا أنسحب من الدراسة لأي سبب من الأسباب إلا بعد موافقة لجنة تدريب وابتعاث موظفي الخدمة المدنية وصدور قرار بذلك .

2-  أن التزم بالعمل في الوزارة بعد حصولي على المؤهل الجديد مدة لا تقل عن مدة إيفادي للدراسة كما أنه لا يحق لي متابعة الإيفاد لدراسة مؤهل أعلى إلا بعد صدور قرار بذلك .

3-    أن التزم بدراسة التخصص الذي رشحت من أجله وفي الجامعة المحددة لذلك .

4-    أن أعود للعمل بعد حصولي على المؤهل الجديد في المكان الذي تحدده الوزارة .

5-  أن أتحمل جميع ما يصدر بحقي من جزاءات أو قرارات تصدر من الجهات المختصة في حالة إخلالي أو عدم التزامي بالأنظمة والضوابط الصادرة في هذا المجال .

6-  أن أقوم بتزويد التدريب التربوي بالإدارة بالتقارير الدراسية الصادرة من جهة الدراسة بعد نهاية كل فصل دراسي مباشرة ليتم من قبله استكمال ما يلزم للفصل الذي يليه .

والله ولي التوفيق

التوقيع : .........................

التاريخ : .........................

                                                                         الرئيس المباشر

                                                                          الاسم : ........................

                                                                          الوظيفة : .......................

                                                                          التوقيع : ..........................

                                                                          التاريخ : ...........................

الختم